Análise custo-efetividade da cirurgia bariátrica para combate à obesidade moderada e severa no contexto do Sistema Único de Saúde / Cost-effectiveness analysis of bariatric surgery to tackle moderate and severe obesity in the context of the Brazilian Unified Health System

Introdução: O excesso de peso é um dos principais fatores de risco para mortalidade e carga global de doenças no mundo. No Brasil, o incremento na prevalência de sobrepeso e obesidade constitui um desafio em saúde pública ao longo das últimas três décadas, acarretando uma grande e crescente pressão nos custos em saúde para seu tratamento. Objetivos: O objetivo da tese foi conduzir uma revisão sistemática com meta-análise da literatura científica sobre avaliação econômica da cirurgia bariátrica em diferentes países, destacando custos e desfechos em saúde da intervenção em curto, médio e longo prazo; assim como investigar custo e efetividade de diferentes estratégias de abordagem da cirurgia bariátrica como intervenção para combate à obesidade moderada a severa em uma coorte de pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Metodologia: O estudo foi conduzido em duas etapas: revisão sistemática e meta-análise da literatura e avaliação dos custos e da efetividade do tratamento de obesidade moderada a severa por meio de cirurgia bariátrica. A revisão sistemática com meta-análise buscou estabelecer nível de qualidade das evidências científicas sobre associação entre custos do tratamento da obesidade por meio de cirurgia bariátrica e desfechos em saúde relacionados à prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A avaliação dos custos e da efetividade da cirurgia bariátrica foi baseada em coleta de dados clínicos e sociodemográficos junto aos bancos de dados de prontuários eletrônicos dos pacientes do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Foi utilizada análise de séries temporais para verificação de diferenças entre custos e desfechos em saúde pré- e pós-cirurgia bariátrica, assim como tendência ao longo do período de acompanhamento pré- e pós-cirurgia bariátrica. Resultados: A etapa de revisão sistemática e meta-análise identificou 697 artigos, sendo incluídos 50 estudos na extração e análise de dados, totalizando 15.548.697 pacientes. Dos estudos incluídos, 27 (54%) realizaram avaliação econômica completa, sendo 20 estudos de análise custo-efetividade (40%) e 7 estudos de análise custo-utilidade (14%), assim como 23 estudos de avaliações econômicas parciais com custos ou desfechos (46%). Somente 6 estudos avaliaram custo e efetividade da cirurgia bariátrica comparados ao tratamento tradicional de doenças relacionadas à obesidade e 3 estudos apresentaram comparação entre custo da cirurgia bariátrica e custo da obesidade. O custo da cirurgia bariátrica sem especificação da técnica foi apresentado em 19 estudos, correspondendo a US$ 49,419.63 ± 96,707.49 (mediana = US$ 12,661.96). O resultado da meta-análise de estudos que avaliaram custos pré- e pós-cirurgia bariátrica apontou redução de aproximadamente 70% nos custos pós-intervenção (diferença média padronizada, SMD = 1,691; p = 0,01). A análise do custo e da efetividade da cirurgia bariátrica na coorte do ICHC-FMUSP incluiu 318 pacientes que foram submetidos a cirurgia bariátrica entre 2017 e 2018 (267 mulheres = 83,9% e 51 homens = 16,1%), sendo incluídos indivíduos com dados completos de acompanhamento de 240 meses pré-cirurgia bariátrica e 24 meses pós-cirurgia bariátrica. O custo total antes da cirurgia bariátrica foi US$ 7,915.35 ± 15,426.70 e o custo total após a cirurgia bariátrica foi US$ 7,347.97 ± 23,105.05 (p = 0,326). O custo total dos procedimentos realizados por via aberta (laparotômica) foi de US$ 15,806.01 ± 17,167.89, US$ 8,477.10 ± 3,929.73 e US$ 10,054.58 ± 7,834.89 nas cirurgias gastrectomia vertical, BGA e BGYR, respectivamente (p = 0,0195 entre gastrectomia vertical e BGA). O custo total dos procedimentos realizados por via laparoscópica foi de US$ 5,589.11 ± 0.00, US$ 4,759.14 ± 0.00 e US$ 7,027.38 ± 7,719.15 nas cirurgias gastrectomia vertical, BGA e BGYR, respectivamente (p = 0,093). Após a cirurgia bariátrica, houve redução estatisticamente significativa no peso corporal e IMC (p<0,001). Conclusão: A cirurgia bariátrica apresenta elevada razão de custo-efetividade, com reversão da maioria dos marcadores de risco para doenças crônicas não transmissíveis relacionadas à obesidade no paciente adulto, contribuindo à diminuição dos custos do atendimento de pacientes no âmbito do sistema público de saúde em médio e longo prazos.

Introduction: Excess body weight comprises one of the main risk factors for mortality and global burden of disease worldwide. In Brazil, the increase in prevalence of overweight and obesity represents a challenge in public health throughout the last three decades, caucusing an increasing burden of cost on health services. Objectives: The objective of the dissertation was to conduct a systematic review with meta-analysis of scientific literature on economic assessment of bariatric surgery in diverse countries, highlighting health care costs and health outcomes of the intervention in short-, medium-, and long-term; and to investigate cost and effectiveness of diverse strategies of bariatric surgery to tackle moderate to severe obesity in a cohort of patients of the Clinics Hospital at the School of Medicine of the University of Sao Paulo (HC-FMUSP). Methodology: The study was conducted in two stages: systematic review and meta-analysis of the literature, and assessment of costs and effectiveness of treatment of moderate to severe obesity through bariatric surgery. The systematic review with meta-analysis focused on the level of scientific evidence on the association between health care costs for treatment of obesity through bariatric surgery and health outcomes related to the prevalence of chronic non communicable diseases (NCD). The assessment of costs and effectiveness of bariatric surgery was based on data collection of clinical and sociodemographic information in electronic medical records of patients from the Department of Gastroenterology of the Clinics Hospital at the School of Medicine of the University of Sao Paulo (HC-FMUSP). A time-series analysis was performed to verify differences between health care costs and health outcomes pre- and post-bariatric surgery, and trends throughout follow-up before and after the surgery. Results: The systematic review and meta-analysis stage identified 697 studies, being 50 studies included in the data extraction and analysis, corresponding to 6,034,589 patients. Among the studies included, 27 (54%) conducted a complete economic assessment, being 20 cost-effectiveness studies (40%) and 7 cost-utility studies (14%), and 23 partial economic assessment studies with costs and outcomes (46%). Only 6 studies assessed cost and effectiveness of bariatric surgery compared to traditional treatment of diseases related to obesity and 3 studies presented comparison between costs of bariatric surgery and costs due to obesity. The cost of bariatric surgery without indication of the surgical technique was presented in 19 studies, corresponding to US$ 49,419.63 ± 96,707.49 (median = US$ 12.661,96). The meta-analysis of the studies assessing costs pre- and post-bariatric surgery indicated reduction of approximately 70% in post-intervention costs (standard mean difference, SMD = 1,691; p = 0,01). The analysis of costs and effectiveness of bariatric surgery in the ICHC_FMUSP cohort included 318 patients who underwent bariatric surgery between 2017 and 2018 (267 women = 83.9% and 51 men = 16.1%), being included individuals with complete data on follow-up of 240 months pre-surgery and 24 months post-surgery. The total cost before bariatric surgery was US$ 7,915.35 ± 15,426.70 and the total cost after bariatric surgery was US$ 7,347.97 ± 23,105.05 (p = 0.326). The total cost of open procedures (laparotomy) was US$ 15,806.01 ± 17,167.89, US$ 8,477.10 ± 3,929.73 and US$ 10,054.58 ± 7,834.89 in surgeries of vertical gastrectomy, BGA and BGYR, respectively (p = 0.0195 between vertical gastrectomy and BGA). The total cost of procedures conducted through laparoscopy was US$ 5,589.11 ± 0.00, US$ 4,759.14 ± 0.00 and US$ 7,027.38 ± 7,719.15 in vertical gastrectomy, BGA and BGYR, respectively (p = 0.093). After bariatric surgery, there was statistically significant reduction in body weight and BMI (p<0.001). Conclusion: The bariatric surgery presents high cost-effectiveness ratio, with reversion in trends of the majority of risk factors for chronic non communicable diseases related to obesity in adult patients, contributing to the decrease in health care costs of patients in the public health system in the medium and long run.

Cirurgias bariátricas realizadas no Estado do Espírito Santo: perfil e evolução dos custos entre 2008 e 2017 / Bariatric surgeries in Espirito Santos: characteristic and evolution of costs from 2008 to 2017

Introdução: A obesidade é considerada um importante problema de saúde pública e a cirurgia bariátrica (CB) é um dos componentes da linha de cuidado para seu tratamento e viabilização da redução do peso corporal. Objetivo: Analisar as características, evolução e custos diretos dos procedimentos relacionados à cirurgia bariátrica no estado do Espírito Santo de 2008 a 2017. Métodos: Estudo observacional, descritivo e retrospectivo, baseado em dados secundários disponíveis nos arquivos de domínio público presentes no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde e no Sistema de Comunicação de Informação Hospitalar e Ambulatorial, do Ministério da Saúde. Os indicadores calculados foram CB por sexo e por faixa etária, bem como os gastos com serviços hospitalares e profissionais. Resultados: Houve crescimento no número de cirurgias bariátricas e nos custos da mesma ao longo dos dez anos analisados, na ordem de 184% e 483%, respectivamente. Também se constatou que 87% (n=2.923) dos procedimentos foram realizados no público feminino, que houve um quantitativo expressivo de CB na faixa etária entre 24 e 34 anos e que os custos representaram 0,85% dos gastos hospitalares no Espírito Santo. Conclusões: Há a necessidade de se discutir a articulação, junto aos demais serviços da rede de atenção à saúde, para implementação de uma linha de cuidado efetiva que englobe, além da cirurgia bariátrica, o acompanhamento da saúde por outros serviços de saúde, em especial pela Atenção Primária. (AU)

Introduction: Obesity is considered an important public health problem and bariatric surgery (BS) is one of the components of the line of care for its treatment and enabling the reduction of body weight. Objective: To analyze how resources, evolution and costs of procedures related to bariatric surgery in the state of Espírito Santo from 2008 to 2017. Methods: Observational, descriptive and retrospective study, using secondary data available in the public domain files from the Hospital Information System and the Hospital and Ambulatory Information Communication System, of the Ministry of Health. The calculated indicators were BS by sex and by age group, as well as expenses with hospital and professional services. Results: There was an increase in the number of bariatric surgeries and their costs over the ten years analyzed, of 184% and 483%, respectively. We also found that 87% (n = 2.923) of the procedures performed in the female public, which had a significant quantitative number of BS in the age group from 24 to 34 years old and that the costs represented 0.85% of hospital expenses in Espírito Santo. Conclusions: There is a need to discuss an articulation with the other services in the health care network to implement a line of effective care that includes, in addition to bariatric surgery, or health monitoring by other health services, especially by Primary Care. (AU)

Bariatric surgery. Analysis of hospital admissions for obesity in the Brazilian Public Health System (SUS) in Sao Paulo

PURPOSE: To characterize the comorbidities associated with hospitalizations for obesity and the relationship of these co-morbidities with bariatric surgery and hospitalization costs during the period between 2000 and 2010 in Sao Paulo that were financed by the Brazilian Public Health System (SUS). METHODS: We used data from the Hospital Information System of the Unified Health System (SIH-SUS) for selected individuals hospitalized for obesity according to International Classification of Diseases (ICD10). RESULTS: The total cost of hospitalizations was approximately two million dollars, with 67% of the total cost for bariatric and reconstructive surgery. Women accounted for 87% of hospitalizations, and 77% of subjects were aged between 30 and 59 years; the main comorbidity found was hypertension, and the procedures performed were bariatric surgery and reconstructive surgery (post-bariatric surgery). CONCLUSION: Obesity is a major public health problem that affects people of productive age, causing high costs of hospitalization, which reinforces the requirement for preventive interventions beginning from childhood. .

Costs and usage of healthcare services before and after open bariatric surgery / Custos e utilização de serviços de saúde antes e após a cirurgia bariátrica por laparotomia

CONTEXT AND OBJECTIVE: Morbidly obese individuals are major consumers of healthcare services, with high associated costs. Bariatric surgery is an alternative for improving these individuals' comorbidities. There are no studies comparing costs before and after bariatric surgery in Brazil. The aim here was to analyze results relating to healthcare usage and direct costs among morbidly obese patients undergoing bariatric surgery. DESIGN AND SETTING: Historical cohort study on patients receiving healthcare through a private health plan in Belo Horizonte, Minas Gerais. METHODS: All healthcare services and their associated costs were included in the analysis: hospitalization, hospital stay, elective outpatient consultations, emergency service usage and examinations. The analyses were treated as total when including the whole years before and after surgery, or partial when excluding the three-month periods adjacent to the operation. RESULTS: For 382 obese patients who underwent open bariatric operations, there were 53 hospitalizations one year before and 95 one year after surgery (P = 0.013). Gastrointestinal complications were the main indications for post-procedure hospitalizations. The partial average cost almost doubled after the operation (US$ 391.96 versus US$ 678.31). In subgroup analysis, the costs from patients with gastrointestinal complications were almost four times greater after bariatric surgery. Even in the subgroup without complications, the partial average cost remained significantly higher. CONCLUSION: Although bariatric surgery is the only path towards sustained weight loss for morbidly obese patients, the direct costs over the first year after the procedure are greater. Further studies, with longer follow-up, might elucidate whether long-term reversal of this trend would occur.

CONTEXTO E OBJETIVO: Indivíduos obesos mórbidos são grandes consumidores de serviços de saúde, com altos custos associados. A cirurgia bariátrica é uma alternativa para melhorar suas comorbidades. Não existem estudos comparando custos antes e após a cirurgia bariátrica no Brasil. O objetivo deste estudo foi analisar os resultados assistenciais e gastos diretos de pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Coorte histórica de pacientes assistidos por um plano de saúde na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais. MÉTODOS: Foram incluídos na análise todos os serviços de saúde e seus custos associados: hospitalizações, permanência hospitalar, consultas eletivas e de emergência e exames. A análise foi tratada como total quando incluía todo o ano anterior e posterior à cirurgia, e parcial quando excluía os trimestres adjacentes à cirurgia. RESULTADOS: Para 382 pacientes obesos operados, houve 53 internações um ano antes e 95 um ano após a cirurgia (P = 0,013). As principais indicações para internação pós-procedimento foram complicações relacionadas ao trato gastrointestinal. O custo parcial médio quase dobrou no período pós-operatório (US$ 391,96 versus US$ 678,31). Em análise de subgrupo, pacientes com complicações do trato gastrointestinal apresentaram custos quase quatro vezes maiores no período pós-bariátrica, e mesmo no subgrupo sem estas complicações, o custo parcial médio permaneceu significativamente maior. CONCLUSÃO: Embora a cirurgia bariátrica seja o único caminho para perda de peso sustentada nos pacientes obesos mórbidos, os custos diretos até um ano pós-procedimento são maiores. Novos estudos, com maior tempo de acompanhamento, poderão verificar se essa tendência se reverte no longo prazo.

Costs of bariatric surgery in a teaching hospital and the financing provided by the Public Unified Health System / Os custos da cirurgia bariátrica em hospital universitário e a remuneração do Sistema Único de Saúde

Purpose: Analyze the effect of some measures on the costs of bariatric surgery, adopting as reference the remuneration of the procedure provided by the Unified Health System (SUS). Methods: A retrospective evaluation conducted in the Costs Section of the University Hospital of Ribeirão Preto, of the costs involved in the perioperative period for patients submitted to bariatric surgery from 2004 to 2007. Changes in the routines and protocols of the service aiming at the reduction of these costs during the study period were also analyzed. RESULTS: Nine patients in 2004 and seven in 2007 submitted to conventional vertical banded "Roux-en-Y" gastric bypass were studied. All patients presented good postoperative evolution. The average cost with these patients was R$ 6,845.17 in 2004. Even though an effort was made to contain expenditures, the cost in 2007 was of R$ 7,525.64 because of the increase in the price of materials and medicines. The Government remuneration of the procedure in the two years was R$ 3,259.72. Conclusion: Despite the adoption of diverse measures to reduce the expenditures of bariatric surgery, in fact there was an increase in the costs, a fact supporting the necessity of permanent evaluation of the financing of public health.

Objetivo: Avaliar os efeitos de algumas providências para reduzir os custos da cirurgia bariátrica, adotando como referência a remuneração do procedimento pelo Sistema Único de Saúde. Métodos: Análise retrospectiva, junto a Seção de Custos do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, dos gastos com os pacientes submetidos a cirurgia bariátrica nos anos de 2004 e em 2007, após a adoção de rotinas e protocolos, no intervalo destes anos, na perspectiva de obter redução das despesas. Resultados: Nove pacientes no ano de 2004 e sete no ano de 2007, submetidos à derivação gástrica em "Y de Roux" com anel por via convencional, foram estudados. Todos pacientes apresentaram boa evolução pós- operatória. O custo médio com estes pacientes no ano de 2004 foi de R$ 6.845,17. Apesar do esforço na contenção de despesas, o custo no ano de 2007 foi de R$ 7.525,64, por conta do aumento do preço de materiais e medicamentos. A remuneração do procedimento pelo SUS nos dois anos foi de R$ 3.259,72. Conclusão: Apesar da adoção de diversas medidas para reduzir as despesas da cirurgia bariátrica, houve aumento dos custos, o que reforça a necessidade de avaliação permanente do financiamento da prestação de serviço para o SUS pelos três entes da federação.